Уведомление МО об осуществлении деятельности в сфере ОМС

Полное наименование медицинской организации

1

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой

1.1

Краткое наименование медицинской организации

2

Адрес (место) нахождения медицинской организации

3

Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой

3.1

Код причины постановки на учет (КПП)

4

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

5

Организационно-правовая форма медицинской организации

6

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

7

Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой

7.1

Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность

8

Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

9